جراحی عمومی

همورئید، شقاق، فیستول،کیست مویی

هموروئيد يک نوع واريس وريدي است که در ناحيه رکتوم (راست روده) ايجاد مي شود. شقاق مقعد يک زخم طولي در محل تقاطع رينگ مقعد و لوله رکتوم (کانال آنال و در محل آنورکتال) مي باشد که با درد و خونريزي همراه است. فيستول مخرج معمولاً به دنبال يک آبسه (دمل) اطراف مقعد به وجود مي آيد که معمولاً آبسه نياز به تخليه اورژانس با ليزر يا جراحي داشته و در 50 درصد موارد به دنبال درمان آبسه فرد دچار فيستول مي گردد. کیست موئی در نقاط مختلف بدن که محل رویش مو باشد می تواند ظاهر شود شایع ترین محل کیست موئی در درجه اول درقسمت صورت در آقایان و در خانم ها زیر بغل و ناحیه عانه است و در مرحله بعد قسمت تحتانی ستون فقرات در ناحیه ساکروم و یا دنبالچه می باشد. در این مطلب به تفصیل به شرح این مشکلات، علل بروز این بیماری ها و درمان آنها می پردازیم.

هموروئید چیست ؟
هموروئید یک نوع واریس وریدی است که در ناحیه رکتوم (راست روده) ایجاد می شود. ممکن است این توده های هموروئیدی به بیرون مقعد هدایت شوند و گاهی نیز بر اثر پاره شدن وریدی، خون در زیر مخاط و در داخل توده های هموروئیدی تجمع کرده که بسیار درد ناک است و معمولا در بیرون از مقعد ظاهر می شوند که برای رهائی از درد باید تخلیه و محل آن با لیزر سوزانده شود. در اثر وارد شدن فشار زیاد در هنگام دفع این تجمع وریدی پرخون شده و متورم می گردد و در صورت تکرار فشار و یبوست سطح آن زخم شده و باعث خونریزی می گردد. اغلب این خونریزی در انتهای دفع دیده می شود.
علائم هموروئید
علائم شامل خونریزی مقعد، بیرون زدگی توده ای و یا توده هائی از مقعد و درد است. بیرون زدگی ممکن است از دور تا دور مقعد باشد که در این موارد تنها راه درمان، درمان با لیزر است و مقعد همانند یک گل می شود که سوراخ در وسط و بیرون زدگی ها مثل گل برگهای یک گل در اطراف می مانند.
عوامل ایجاد کننده هموروئید
اغلب یبوست است ولی اسهال مزمن و زور زدن در هنگام اجابت مزاج و سن بالا و حاملگی و عوامل ارثی و ورزش های سنگین مثل وزنه برداری بدون آمادگی جسمانی قبلی و رژیم های غذائی نامناسب و مدفوع سفت و چوبی و بالا رفتن سن و شل شدن مخاط و اسفنکتر مقعد نیز از عوامل ایجاد کننده اند.
درمان هموروئید
۱- روش جراحی که در مواردی برای درمان هموروئید بکار می رود حتما باید در بیمارستان و تحت بیهوشی عمومی و یا اسپاینال (بی حسی کمری) صورت گیرد و در موارد پیشرفته بکار می رود و مراقبت طولانی مدت بعد از عمل دارد.
۲- روش درمان با حلقه لاستیکی یا رابر بند که این روش برای مواردی بسیار موثر است. ولی برای مواردی که توده های هموروئیدی داخلی باشد خیر، زیرا در داخل مقعد اعصاب حسی کمتری نسبت به خارج مقعد دارد و اگر در هموروئیدهای خارجی بکار رود ممکن است توام با درد شدید باشد در این روش عوارضی مانند خونریزی ممکن است دیده شود ولی نادر و قابل کنترل است.
۳- درمان با روش داپلر که با دستگاه مخصوص ابتدا شریان یافت می شود سپس این شریان بسته می شود و در مرحله بعد ورید بسته می شود. این روش در عمل کار ساده ای نیست و پیدا کردن شریان و بستن آن بخوبی و سادگی صورت نمی گیرد و نهایتا همان روش رابر بند (حلقه لاستیکی) می شود، این روش هم برای توده های بیرونی کارآیی ندارد.

شقاق چیست؟
شقاق مقعد یک زخم طولی در محل تقاطع رینگ مقعد و لوله رکتوم (کانال آنال و در محل آنورکتال) می باشد که با درد و خونریزی همراه است. شقاق حاد معمولا با درمان محافظتی بهبود می یابد ولی شقاق مزمن اکثرا نیاز به جراحی پیدا می کند. زخم ناحیه مقعد را شقاق مقعد گویند. شقاق ممکن است در نقاطی دیگر بجز مقعد نیز دیده شود مثلا در خانمها بعد از زایمان در پستان و گاهی در گوشه لب ممکن است ایجاد شود. شقاق در تمام سنین حتی شیرخواران ممکن است مشاهده شود. این پارگی سبب اسپاسم اسفنکتر داخلی مقعد و درد می شود. بروز شقاق طبق مقالات خارجی در مرد و زن مساوی است ولی در جامعه ی ایرانی در زن ها بیشتر است.
علایم شقاق
درد شدید به هنگام اجابت مزاج و گاهی بعد از اجابت مزاج، وجود رگه های خون روی مدفوع و کاغذ توالت بطور کلی میزان خونریزی در شقاق کم است و سوزش و خارش از علائم بیماری شقاق می باشند. علایم شقاق عود کننده است یعنی ممکن است در زمانهائی هیچ علائمی دیده نشود و پس از چندی مجددا علائم ظاهر شوند.
علل شقاق
مدفوع سفت و حجیم، اسهال طولانی و زمینه های ارثی
عوامل افزایش دهنده ی خطر
یبوست، بیماری کرون، زایمان، معاینه داخلی مقعد، جسم خارجی
پیشگیری از شقاق
جلوگیری از یبوست با غذای پرفیبر و مایعات فراوان، رفع دیگر علل از قبیل اسهال.
تشخیص شقاق
با دیدن زخم در مقعد تشخیص داده می شود. برای رد علل دیگر خونریزی میتوان معاینه داخلی انجام داد. اگر بیمار درد شدید دارد معاینه داخلی مقعد باید تا بهبودی به تعویق بیفتد. اگر شخص شقاق های متعدد دارد یا در محل غیر معمول مثلا سمت چپ یا راست زخم دارد باید احتمال بیماری های دیگر بررسی شود، از قبیل: بیماری های التهابی روده (کولیت اولسرو و پروکتیت اولسرو) سیفلیس، نقص سیستم ایمنی، سل، ایدز، کانسر مقعد.
اصول درمانی
درمان یبوست با رژیم پر فیبر و مایعات و گاهی ملین، و در مواردی که اسهال مزمن وجود دارد درمان اسهال و کنترل درد، گرم کردن موضع. بی حس کننده های موضعی همراه با کورتیکوستروییدها برای کنترل درد استفاده می شود. اسپاسم اسفنکتر داخلی معمولا با درمان داروئی از بین نمی رود. نیتروگلیسیرین و دیلتیازم باعث پرخونی محل و در نتیجه منجر به تسریع در بهبودی زخم و نهایتا کاهش یا از بین رفتن اسپاسم می گردد. در مواردی که پماد نیتروگلیسیرین موجب سردرد می شود پماد دیلتیازم بهتر است. گاهی از تزریق بوتاکس نیز در درمان شقاق استفاده می شود. نشستن در لگن آب گرم به مدت حداقل ده دقیقه و سه بار در روز به کاهش اسپاسم اسفنکتر و درد کمک می کند.
درمان جراحی شقاق
در مواردی که شقاق به درمان دارویی جواب ندهد یا بعد از درمان مجددا عود کند توصیه به عمل جراحی می شود. عمل ترجیحی، قطع قسمتی از اسفنکتر داخلی می باشد که در نتیجه آن فشار از روی اسفنکتر کاهش یافته و زخم ترمیم می شود. در ۴ درصد موارد بعد از این عمل بی اختیاری در دفع گاز یا مدفوع پیش می آید که این درصد در افرادی که به روش های دیگر مثلا دارو درمان می شوند مشابه است لذا بهترین روش در درمان شقاق شل کردن اسفنکتر است.

فیستول مخرج
معمولاً بدنبال یک آبسه (دمل) اطراف مقعد به وجود می آید که معمولاً آبسه نیاز به تخلیه اورژانس با لیزر یا جراحی داشته و در ۵۰ درصد موارد به دنبال درمان آبسه فرد دچار فیستول می گردد. علامت اصلی آن ترشح چرکی طولانی مدت از یک سوراخ و گاهی چند سوراخ از اطراف مخرج می باشد.
بنا به تعریف یک فیستول باید حداقل ۲ دهانه داشته باشد که بوسیله یک مجرای توخالی به یکدیگر متصل می شوند. اغلب فیستول های مخرج از غدد مترشح بلغم (muccos) مستقر در کانال مخرج منشا می گیرند. این غدد ابتدا عفونی می شوند و سپس عفونت به آبسه منجر می شود و زمانیکه آبسه باز یا پاره شود فیستول پدید می آید که ممکن است زیر پوستی- زیر مخاطی- داخل عضلانی و یا زیر عضلانی باشد. و نیز فیستول می تواند قدامی یا خلفی و یا منفرد یا مرکب یا نعل اسبی باشد.
علائم
شکایت اصلی معمولا ترشح مداوم یا متناوب است. معمولا سابقه آبسه عود کننده که خودبخود یا با جراحی تخلیه شده است وجود دارد گاهی یک برجستگی که از آن چرک خارج می شود یا بهبود یافته دیده می شود. مجرای فیستول مانند طنابی لمس می شود و مسیر آن در مجاورت اسفنکتر و سوراخ اولیه قابل لمس است. فیستول هایی که به مدت طولانی عفونی و بدون درمان مانده اند می توانند سبب عفونت های منتشر بشوند. سرطان(کارسینوم) در فیستول هایی مزمن و درمان نشده درموارد زیادی گزارش شده است و درمان موثر فیستول در واقع پیشگیری از این واقعه است.
درمان
نکته مهم در درمان فیستول آنست که درمان داروئی به کمک آنتی بیوتیک و غیره هیچ جایگاهی نداشته و تنها درمان موثر انجام جراحی با لیزر یا بصورت سنتی می باشد. درمان جراحی(فیستولوتومی) معمولا تنها درمان موثر است و جهت انجام آن سوراخ خارجی و داخلی(اولیه) باعبور پروب (میله فلزی نازک و قابل انعطاف و نرم) و با استفاده از آب اکسیژنه و بلدومتیلن رقیق باید پیدا شوند و مجرا یا مجاری فیستول باید بطور کامل مشخص شوند و مجرا در تمامی طول آن باز unroffed شود بطوریکه فیستول به شکل یک زخم باز درآید و باید مطمئن شد که زخم حاصل از عمق به سطح بطور خود به خود ترمیم می شود. و در تمام روش های درمانی اعم از جراحی معمولی و یا لیزر ۵ تا ۱۰ درصد بسته به طول و عمق فیستول احتمال عود وجود دارد.

کیست موئی
کیست موئی در نقاط مختلف بدن که محل رویش مو باشد می تواند ظاهر شود شایع ترین محل کیست موئی در درجه اول درقسمت صورت در آقایان و در خانم ها زیر بغل و ناحیه عانه است و در مرحله بعد قسمت تحتانی ستون فقرات در ناحیه ساکروم و یا دنبالچه می باشد بیماران معمولا با شکایت ترشح یا درد در این ناحیه مراجعه می کنند. علامت آن وجود یک یا چند عدد سینوس و یا سوراخ در این ناحیه می باشد اگر بیمار در مراحل اولیه مراجعه کند می توان بدون عمل جراحی و فقط با فیبر لیزر کیست را از بین برد که معمولا این اتفاق رخ نمی دهد و در ان زمان شخص مراجعه نمی کند زیرا علائمی نداشته که وادار به مراجعه به پزشک شود ولی اگر بیمار در مراحل بعدی و با عوارض مراجعه کند باید بافت حاوی این کیست با نوع دیگری از لیزر یا بدون لیزر برداشته شود. چون عود این بیماری شایع است هنگام عمل باید بافت حاوی سینوس بطور کامل برداشته شود و بعد از عمل نیز بیمار باید از رویش مو در این ناحیه جلوگیری کند.
سینوس پایلونیدال
از سن ۲۴-۱۵ سالگی رخ داده و بعد از سن ۴۰ سالگی غیرشایع است. این بیماری در مردان شایع تراست ولی در چند سال اخیر بخصوص بعد از متداول شدن کامپیوتر و کار با آن و همه گیر شدن این پدیده قرن اخیر در زنان و مردان به یک اندازه و یا تقریبا به یک نسبت دیده می شود و گاهی بدون علامت بوده و فقط در معاینه سوراخ های ریز پوستی دیده می شود وگاهی ترشحات چرکی یا خونابه ای از این سوراخ ها خارج می شود. شیوع ۲۷ نفر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر است.
علت کیست مویی یا اتیولوژی بیماری
دو علت برای ان بیان می کنند:
۱- علت اصلی فرورفتن موهای این ناحیه به داخل پوست است. به همین علت این بیماری در افراد پرمو و افرادی که شغل نشسته دارند بیشتر دیده می شود. ۲- علت ارثی. عوامل موثر دیگر شامل: نشستن های طولانی، چاقی، تعریق شدید، سابقه خانوادگی، شکاف عمیق بین دو باسن، شغل افرادی که در محل کار به طور طولانی حالت نشسته دارند. فشار شدید و یا ضربه های تکرار شونده به این ناحیه. در جنگ جهانی دوم بیشتر از ۸۰ هزار سرباز به علت مشکلات مربوط به کیست مویی در بیمارستان بستری شدند که بیشتر آنها راننده های جیپ یا شبیه آن بودند زیرا در این راننده ها ناحیه استخوان دنبالچه تحریک شده یا تحت فشار شدید بود. به همین علت به این بیماری بیماری راننده های جیپ می گفتند.
علایم کیست مویی
گاهی اوقات هیچ علامتی در این بیماری دیده نمی شود ولی اکثرا درد، عفونت، قرمزی، تب و لرز و ترشح چرکی، گرمی پوست، ورم، اگر مجرای این سوراخ ها بسته شود ترشحات چرکی داخل حفره تجمع پیدا کرده و باعث ایجاد آبسه می شود که با درد شدید همراه است.
تشخیص کیست مویی
تشخیص کیست مویی با معاینه فیزیکی و دیدن سوراخهای ریز بین دو باسن داده می شود و بطور معمول آزمایش خون و عکسبرداری لازم نیست.
تشخیص افتراقی کیست مویی
تشخیص افتراقی شامل کیست درموئید و تراتوم این ناحیه است. تظاهرات کیست مویی می تواند شبیه تراتوم این منطقه باشد که به همین علت تشخیص درست خیلی مهم است زیرا اگر تشخیص تراتوم باشد موضع باید کاملا خارج شده و با انکولوژیست مشاوره شود.
عوارض کیست مویی
آبسه، عود کیست (۵۰- ۴۰ ٪) عفونت منتشر، بطور نادر کانسر پوست اسکواموس سل کارسینوما.
درمان کیست مویی
اگر شخص با آبسه ی این ناحیه مراجعه کند باید تحت عمل جراحی اورژانس تخلیه ابسه قرار بگیرد و انتی بیوتیک تجویز شود. وقتی ابسه تخلیه شد مدتی طول می کشد تا التهاب پوستی رفع شود. وقتی عفونت و التهاب پوستی کاملا بهبود پیدا کرد می توان عمل اصلی خارج کردن کیست را انجام داد. گاهی اوقات هم در همان مرحله اول کیست را می توان خارج کرد و بیمار را از عذاب بیشتر نجات داد.
اگر در معاینه ی شخصی که با ابسه این ناحیه مراجعه میکند سینوس واضح پوستی دیده نشود ممکن است این ابسه به دلیل کیست مویی نباشد و با تخلیه اولیه بهبود یابد. وقتی تشخیص کیست مویی برای بیمار گذاشته می شود عمل جراحی اصلی باید هرچه سریتعر برای بیمار انجام شود. زیرا با گذشت زمان وسعت کیست مویی بیشتر شده و عوارض ان مانند فیستول به سطح پوست ممکن است بروز کند.

روش های جراحی کیست مویی

  • جراحی به روش باز
    این عمل با بی حسی موضعی و یا نخاعی و یا بیهوشی عمومی انجام می شود. در این روش بافت حاوی کیست باید بطور کامل خارج شود. اگر کیست بطور کامل خارج نشود احتمال عود زیاد است و به همین خاطر می توان از تزریق مواد رنگی قبل از شروع عمل کمک گرفت. البته این کار زاید کار ساز نیست و حین عمل ممکن است مواد زنگی منتشر و منجر به وسعت غیر ضروری عمل شود. بعد از خارج کردن کیست، زخم باز گذاشته شده و با گاز مرطوب پر می شود. یک تا دو روز بعد می توان گازها را خارج کرده و زخم را با سرم نمکی شستشو داد.
    گاهی می توان از ژل یا پمادهای تسریع کننده رشد بافتی کمک گرفت. در روش کلاسیک پانسمان زخم باید با گاز مرطوب پر می شود. زخم ممکن است در روزهای اول ترشح زیادی داشته باشد که غیر طبیعی نبوده و عفونی نیست. اگر داخل زخم با گاز پر نشود ترشحات در این محل جمع شده و بوی بد می گیرد. قبل از انجام پانسمان بیمار می تواند حمام کرده و داخل زخم را شستشو کند یا در لگن آب گرم و نمک یا کمی بتادین بنشیند. در این روش بعد از ۳-۲ ماه زخم ترمیم خواهد شد، تمام این روشها کلاسیک است. امروزه از مواد دیگری برای شستشو و همچنین رشد زیادتر بافت استفاده می شود.
  • جراحی به روش بسته
    در این روش بعد از خارج کردن کیست، زخم به روشهای مختلف بسته می شود. بسته به نظر جراح می توان از درن برای خارج کردن ترشحات استفاده کرد. بخیه ها ۱۴-۱۰ روز بعد خارج میشود. بستن زخم بوسیله فلپ بطور اصلی در کیست های عود کرده یا دچار عارضه انجام می شود. این روش اسکار را کمتر کرده و باعث مسطح تر شدن فاصله ی بین دو باتک و کمتر شدن عود می شود. ولی اثرات پوستی بیشتر روی بدن بیمار گذاشته می شود و این روش در خانم ها پسندیده نیست.

مراقبت های بعد از عمل
باید حداقل دو بار در روز پانسمان صورت گیرد و داخل زخم با سرم و مواد دیگری که باعث رشد بیشتر بافتهای آن ناحیه شود استفاده کرد.
در روش جراحی به روش بسته
بیمار در روزهای اولیه پانسمان دارد. گاهی پزشک مربوطه برای بیمار درن (درن یک لوله لاستیکی و یا پارچه ای است) برای تخلیه ترشحات می گذارد که پس از کاهش ترشحات میتوان ان را خارج کرد. بسیاری با گذاشتن درن موافق نیستند زیرا همان گونه که درن ترشحات درونی را خارج می کند می تواند آلودگی بیرونی را هم به داخل هدایت کند (به علت نزدیکی این ناحیه به مقعد) به همین علت باید مراقب بود که زخم آلوده نشود و شاید بهتر است از درن استفاده نشود. معمولا بخیه ها بعد از ۱۰ تا ۱۴ روز خارج می شود.

نکته مهم: در هر دو روش این است که شخص باید بعد از عمل از تجمع و رشد مو در این ناحیه جلوگیری کند و بهتر است مرتب ناحیه تراشیده شود. گاهی اوقات جراح موهای لبه زخم را میسوزاند تا از رشد موها به داخل جلوگیری کند البته محل ورود مو به زخم مشخص نیست و شاید تراشیدن ناحیه بهترین کار برای جلوگیری از ورود مو به داخل بدن باشد.

عوارض بعد از عمل جراحی
◄عفونت زخم”ترمیم ضعیف زخم”عود
◄پیش اگهی کیست مویی
در صورت درمان نادرست و ناقص حدود ۵۰ درصد بیماران ممکن است عود را تجربه کنند اما پیش اگهی طولانی مدت عالی است. در موارد نادر ممکن است کانسر رشد کند و پیش اگهی را تغییر دهد. مرگ ومیر از کیست مویی بی نهایت نادر است.
کاربرد لیزر در کیست مویی
۱- استفاده از لیزر برای از بین بردن موهای زاید: لیزرهای مختلفی با طول موجهای گوناگون برای ازبین بردن موهای زائد استفاده می شوند. موهای مشکی و ضخیم به این لیزرها خیلی خوب جواب می دهندو برعکس موهای بور و کرکی و کم رنگ به لیزر خوب جواب نمیدهند. بیمار باید بعد از عمل نظافت این ناحیه را رعایت کرده و از رشد موهای زائد در این ناحیه جلوگیری کند. نواحی یک تا دوسانتیمتر اطراف محل عمل شده و قسمت تحتانی تا ناحیه مقعد باید بطور مرتب از نظر رشد موهای زائد بررسی شده و تمیز شود.
۲- استفاده از دیود در درمان کیست مویی (در مراحل اولیه بیماری می توان با فیبر دیود وارد کیست شده وجداره ی کیست را از بین برد، در این صورت نیاز به جراحی نیست)البته در این مرحله علائم در حداقل ظاهر شده و یا بیماری بدون علائم است.
۳- استفاده از لیزر دی اکسید کربن برای برداشتن کامل ضایعه در مراحل پیشرفته کیست مویی: با این لیزر می توان بافت حاوی کیست را بطور کامل برداشت. این روش درعمل کیست مویی وسیع؛ کیست مویی با سینوس های متعدد و کیست مویی عارضه دار استفاده می شود.

محاسن استفاده از این لیزر در عمل کیست مویی عبارتند از:
◄ به علت بسته شدن عروق کوچک توسط لیزر خونریزی حین عمل کیست مویی به حداقل می رسد
◄ لیزر عصب های قطع شده ی حین برش جراحی را ترمیم می کند و به همین علت درد بعد از عمل کیست مویی کاهش می یابد.
و از همه مهمتر اینکه لیزر دی اکسید کربن هنگامی که به بستر زخم تابانده می شود باعث از بین رفتن ریشه های باقیمانده احتمالی حین عمل کیست مویی می شود.
۴- استفاده از لیزر درمانی بعد از عمل برای سرعت بخشیدن به ترمیم زخم.

همچنین ببینید
بستن
دکمه بازگشت به بالا