دکتر حسن رودگری – دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
کارگروه تازه‌های علمی کرونا سازمان نظام پزشکی کشور
از مطالب عمومی که این روزها همه گروه‌های حرفه‌ای جامعه پزشکی در مورد بیماری کرونا جدید می‌دانند بگذریم، چند نکته برای دندانپزشکان از اهمیت بیشتری برخوردار است.
بعنوان رئوس مطلب باید گفت:
- ویروس کووید۱۹ در محوطه دهان و بزاق دیده شده
- یک ریسک بالا برای انتقال در محوطه دهان وجود دارد
- سه pathways مختلف برای حضور ویروس SARS-CoV-2 در بزاق ممکن است:
- این ویروس از طریق مجاری فوقانی و تحتانی تنفسی وارد حفره دهان شده و از طریق دراپلت‌ها بین این مجاری و حفره دهان دائما در تبادل است
- ویروس از طریق خون و توسط crevicular fluid (ترکیبی از سروم، ذرات بافتی و مدیاتورهای التهابی و آنتی‌بادی‌ها که در بافت‌های پری‌دونتال دیده می‌شود) به دهان می‌رسد
- ویروس از طریق غدد بزرگ و کوچک بزاقی و از طریق مجاری مربوط به حفره دهان می‌رسد
- دندانپزشکان باید با احتیاط بالاتری نسبت به بسیاری دیگر از گروه‌های پزشکی به کار خود ادامه دهند
مطالعات نشان داده که ویروس در زمان بسیار کوتاهی پس از ابتلای فرد در غدد بزاقی دیده می‌شود و به همین دلیل بزاق یک منشا جدی برای انتقال است. از جانب دیگر وجود SARS-CoV-Specific Secretory Immunoglobulin A در غدد بزاقی می‌تواند راه ساده و سریعی برای شناسایی آنتی‌بادی و تایید تشخیص و یا تعیین میزان ایمنی باشد.
اکنون اثبات شده که رسپتورهای ACE2 به میزان قابل توجهی در مخاطات حفره دهان وجود دارند و بخصوص بر روی بافت اپیتلیال زبان به وفور یافت می‌شوند و این موضوع خود بیانگر قدرت انتقال و آسیب‌پذیری بالا در محوطه دهان می‌باشد. از این اصل باید برای تدوین راهکارهای پیشگیری بهره برد.
از سوی دیگر باید توجه داشت که شیوع بیماری کووید۱۹ اثر عمیقی بر کلینیک‌های دندانپزشکی و وضعیت بهداشت دهان گذاشته است. یک مطالعه چینی نشان داد که پس از پاندمی کووید۱۹ حدود ۳۸٪ از تعداد ویزیت‌های دندانپزشکی کاسته شده که شاید در کشورهای دیگر این رقم بیشتر نیز باشد. کاهش مراجعات بیماران باعث بدتر شدن وضعیت بهداشت دهان و دندان گردیده، بخصوص که پیش از این بیشترین مراجعات اورژانسی به کلینیک‌های دندانپزشکی را ضایعات دنتال پالپال و پری آپیکال تشکیل می‌دادند. در حال حاضر بخاطر پاندمی کووید۱۹، عفونت‌های درمان نشده دهان و دندان افزایش یافته و در حالیکه ۵۱٪ علل مراجعات را پیش از پاندمی این عفونت‌ها تشکیل می‌دادند اکنون به حدود ۷۲٪ رسیده‌اند.
از جانب دیگر به دلیل کاهش فعالیت‌های اجتماعی مردم، صدمات دندانی (Dental injuries ) کمتر شده و از ۱۴/۲٪ به ۱۰/۵٪ رسیده است. از مراجعات غیر اورژانس به کلینیک‌های دندانپزشکی نیز به میزان ۷۰٪ به نسبت پیش از پاندمی کاسته شده.
نتیجه می‌گیریم نه تنها کلینیک‌های دندانپزشکی در اثر پاندمی کووید۱۹ متحمل ضررهای سنگین و بدوا جبران ناپذیر شده‌اند، بلکه وضعیت بهداشت دهان و دندان مردم نیز بدتر شده و حتی شکل و علل مراجعات نیز تغییر نموده است. لذا دولت‌ها و دستگاه‌های مسئول بهداشت و درمان باید تدابیر ویژه‌ای برای جبران بخشی از خسارات دندانپزشکان بیاندیشند، بخصوص که این قشر از خدمتگزاران سلامت ضمن اینکه بشدت در معرض بیماری هستند، به دلیل داشتن سرمایه درگیر در کلینیک‌ها، جزو اقشار آسیب‌پذیرتر جامعه پزشکی می‌باشند.
اکنون باید با تدوین گایدلاین‌های حفاظتی و ایمنی کلینیک‌های دندانپزشکی را به کار برگرداند ولی فرآیندهای خطرساز دندانپزشکی همانند کارهایی که تولید کننده آئروسول هستند را کماکان با احتیاط بالا انجام داده و یا در صورت امکان از آنها پرهیز نمود.
مراقبت از بیماران و پیشگیری از گسترش عفونت از وظایف الزامی کادرهای درمان و از جمله دندانپزشکان می‌باشد. مثلا انجمن دندانپزشکی آمریکا ملزم نموده که دندانپزشکان کلیه اقدامات الکتیو را متوقف نمایند و فقط مجاز به ارائه درمان‌های اورژانس می‌باشند. در همین راستا پیشنهادات زیر برای انجام امور دندانپزشکی مطرح گردید:
- غربالگری از دور Tele-Screening که از طریق مکالمه تلفنی یک غربالگری اولیه صورت می‌گیرد. در این غربالگری چند سوال کلیدی باید پرسیده شود، مثلا سوابق سفر بخصوص به مناطق آلوده، وجود تب و یا علایم تنفسی از هر نوعی بخصوص سرفه، شغل فرد که ممکن است در صورت وجود این علائم ریسک را افزایش دهد. اگر پاسخ‌های مثبت بود کار دندانپزشکی فرد به تعویق بیافتد که حداقل آن دو هفته است.
- ارزیابی بیمار و پروتکل درمانی که بدوا با شرح حال مکتوب شروع می‌شود. باید درجه حرارت بدن بیمار توسط ترمومتر غیرتماسی گرفته شود و هرگونه حرارت ۳۸ و بیشتر بخصوص همراه با سرفه برای اقدام دندانپزشکی باید به تعویق بیافتد.هر شخص مشکوک باید در اطاق با تهویه هوای به بیرون و با فاصله ۲ متر از دیگران و با ماسک بنشیند و در حین دریافت درمان نیز فاصله با سایرین حفظ شود.
از الکل اتانول ۷۰٪ برای استریل کردن کیت و وسایل‌های پزشکی استفاده شود.
به بیماران مشکوک در مورد قرنطینه خانگی برای کاهش ریسک گفته شود. - درمان دارویی رایج برای کووید۱۹ جهت بیماران مشکوکی که احتیاج اورژانسی به خدمات دندانپزشکی دارند استفاده شود. درمان آنتی بیوتیکی و یا آنالجزیک برای بیماران که نیاز به درمان فوری برای التهاب و آبسه و درد و امثالهم دارند بلافاصله شروع شود. دادن ضد درد بخصوص برای افراد مشکوک به کووید۱۹ می‌تواند کمک کند تا درمان اصلی را به تعویق انداخت. انجمن پزشکان بریتانیا معتقد است بعنوان ضد درد، استامینوفن انتخاب بهتری نسبت به بروفن است که احتمال تداخل با سیستم ایمنی دارد.
- گایدلاین درمان دندانپزشکی می‌گوید مواردی همچون عفونت پیشرونده بخصوص در Facial space و یا تروماهای دنتوآلوئولار باید سریعا درمان شوند و اگر بیمار مشکوک به کووید۱۹ نیز می‌باشد باید رویه‌های زیر رعایت گردد.
بهداشت دست: WHO اعتقاد دارد الکل ۷۰٪ و آب و صابون هردو به یک میزان در اپیدمی کووید۱۹ موثر و مفیدند. اگر ذرات کثیف، خون و یا ترشحات بدن بر روی دست باشد از آب و صابون باید استفاده شود و الکل به تنهایی کافی نیست. باید پیش از لمس بیمار و با وسایل جدید دست دوباره ضدعفونی شود.
وسایل حفاظت شخصی PPE یا همان Personal Protective Equipment می‌تواند در فرآیندهای درمانی از انتشار میکروارگانیسم‌ها پیشگیری کند و بخصوص باید دهان و بینی و چشم‌ها پوشیده باشند. آئروسولها بزرگترین نگرانی در کووید۱۹ می‌باشند.
برای دندانپزشکان، پوشش چشم، شیلد صورت و ماسک از انواع حرفه‌ای فیلتردار مثل N95 و یا استاندارد FFP2 اروپایی الزامیست. حتی پیشنهاد می‌شود دندانپزشکان از استاندارهای N99 و FFP3 در حین پروسه‌های درمانی استفاده نمایند.
شستشوی دهان پیش از اقدامات درمانی می‌تواند شانس انتقال بخصوص از طریق آئروسولها را کاهش دهد. تحقیقات نشان داده است که شوینده‌هایی همانند کلرهگزیدین CHX، ستیل پیریدیتیوم کلراید CPC و روغن‌هایی که واحد تشکیل کلنی‌ها colony-forming units یا CFU را در آئروسول‌های دندانی کاهش می‌دهند، توانایی کاستن از آئروسولها تا ۶۸٪ کاهش را دارند. هرچند اثر شستشوی دهان پیش از اقدام درمانی بر روی کرونا ویروس جدید نامعلوم است اما CHX نشان داده که بر علیه ویروس‌هایی همانند HIV و HSV و HBV خوب عمل می‌کند. محلول CHX با غلظت ۰/۱۲٪ می‌تواند برای دهان شویه قبل از درمان استفاده شود.
رادیوگرافی‌ها باید در زمان اپیدمی طوری بکار رود که محرک سرفه یا رفلکس gag نباشند، همانند panoramic radiograph یا cone-beam computed tomography) CBCT) استفاده شوند. اگر از رادیوگرافی‌های داخل دهانی استفاده می‌شود باید سنسورها بصورت دوبله پوشیده شوند تا از انتقال آلودگی و پرفوراسیون پیشگیری گردد.
از rubber dam یا جداسازهای پلاستیکی باید در طی درمان‌های اِندودونتیک استفاده شود، بخصوص در کودکان و درمان‌های ترمیمی و در زمانی که rotary instruments بکار می‌رود. رابر دَم در طی fixed partial denture و یا آماده سازی single-crown باید در نظر گرفته شود. برای مثال یک مارژین سوپراژینژیوال برای بریج خلفی مهیا شود و یا یک split dam بکار رود. بد نیست که رابر دَم طوری قرار بگیرد که بینی را نیز بپوشاند. ضمنا وسایلی مثل آئینه و سرنگ و کاف فشار خون single-use استفاده شود.
پیشنهاد می‌شود بجای استفاده از وسایل اولتراسونیک که ممکن است آئروسول تولید کنند در هنگام رفع پلاک و کالکولوس از روش سنتی دستی استفاده شود و پولیش هم دستی باشد. حتما مصرف high-speed handpieces و three-ways syringe در دوران اپیدمی محدود شود.
ضدعفونی سطوح، با توجه به ماندگاری ۹ روزه ویروس در دمای اطاق از اهمیت برخوردار است. فضای کار خشک نگه داشته شود و محیط و سطوح با الکل ۷۰٪ و یا هیدروزن پراکساید ۰/۵٪ و سدیم هیپوکلرایت ۰/۱٪ استفاده شود. محیط اطاق درمان با اتمام کار هر مریض باید ضدعفونی شود. ضمنا از سطل‌های زرد با کیسه‌های گردن غازی برای ضایعات و زباله استفاده شود.
سایر نکات بهداشتی عبارتند از:
- در زمان کشیدن دندان بیمار در وضع سوپاین باشد.
- در زمان خروج کامل یا پارشیال denture از لمس سایر چیزها پس از لمس بزاق خودداری شود.
- هر وسیله پروستودونتیک مثل دهان بازکن و کلا هرچه وارد دهان شود باید بلافاصله ضدعفونی موثر گردد.
- عملیات ساکشن بزاق طوری نباشد که gag تحریک شود.
- از وسایل با سایز مناسب استفاده شود که رفلکس سرفه و یا gag تحریک نشود و بهتر است منطقه زبان و حلق بی‌حس شود تا این رفلکس‌ها کمتر شوند.
نتیجه می‌گیریم با رعایت نکات بهداشتی و غربالگری مناسب بیماران اورژانسی و استفاده مناسب از وسایل می‌توان تدریجا دندانپزشکان را به کلینیک‌هایشان بازگرداند.
منبع:
PIMD: 32380453
