مصرف دارو های پیشگیری کننده از سرطان پستان در زنانی که در معرض خطر بالایی قرار ندارند.
درجه بندی: D
توصیه های اختصاصی:
USPSTF توصیه می کند مصرف روتین دارو هایی مانند تاموکسیفن و رالوکسیفن با هدف کاهش سرطان پستان اولیه در زنانی که در معرض خطر بالای ابتلا به سرطان پستان قرار ندارند، انجام نگیرد.
زمان و تناوب مصرف دارو:
در حال حاضر در این رابطه اطلاعاتی در دست نیست.
ارزیابی عوامل خطر سرطان پستان:
اگر در فرآیند ارزیابی معمول یک بیمار، سابقه ی خانوادگی سرطان پستان و یا سابقه ی شخصی نمونه برداری از پستان یافت شود؛ ممکن است پزشک تصمیم به انجام ارزیابی های بیشتر به کمک یک ابزار ارزیابی خطر سرطان پستان بگیرد.
ابزار های ارزیابی خطر اختصاصی برای سابقه ی فامیلی سرطان پستان در آدرس (www.uspreventiveservicestaskforce.org) موجود است. موسسه ی ملی آمریکا یک ابزار ارزیابی خطر سرطان پستان را که بر اساس مدل Gail طراحی شده و خطر بروز ۵ ساله ی سرطان پستان مهاجم را بر اساس ویژگی های شخصی وارد شده به یک محاسبه گر خطر اندازه گیری می کند؛ منتشر کرده است.(موجود در آدرس www.cancer.gov/bcrisktool) این ابزار کمک می کند تا زنانی که ممکن است در معرض خطر بالا برای ابتلا به سرطان پستان باشند را تشخیص دهیم.
سایر مدل های ارزیابی خطر به وسیله ی کنسرسیوم نظارت بر سرطان پستان(BCSC)، روسنر و کالدیتز، چلوبوفسکی، تایرر و کوزیک و سایرین منتشر شده است. از مثال هایی از عوامل خطری که ابزار های ارزیابی خطر دریافت می کنند، می توان به “سن بیمار، نژاد و قومیت، سن شروع قاعدگی، سن اولین تولد زنده، سابقه ی شخصی ابتلا به DCIS و LCIS، تعداد فامیل درجه یک مبتلا به سرطان پستان، سابقه ی شخصی بیوپسی(نمونه برداری) پستان، BMI، وضعیت یا سن یا یائسگی، تراکم پستان، مصرف استروژن یا پروژستین، مصرف سیگار، مصرف الکل، فعالیت بدنی و تغذیه” اشاره کرد. از طرف دیگر این مدل ها برای زنانی که سابقه ی شخصی سرطان پستان و یا سابقه ی تابش درمانی اشعه به قفسه ی سینه و یا حتی احتمال وجود سابقه ی خانوادگی جهش در ژن های BRCA1 و BRCA2 دارند، توصیه نمی شود.
تنها درصد کمی از زنان در معرض خطر بالای ابتلا به سرطان پستان قرار دارند و علاوه بر این اکثر آن ها نیز اصلا مبتلا به سرطان پستان نمی شوند و در عوض اکثر زنانی که مبتلا می شوند، کسانی هستند که به عنوان افراد پرخطر تشخیص داده نشده اند. ارزیابی خطر باید هر زمانی که یک تغییر قابل توجه در عوامل خطر سرطان پستان به وجود آمد، تکرار شود. در حال حاضر هیچ سطح مشخصی برای تعریف خطر بالا وجود ندارد. بیشتر مطالعات بالینی انجام شده، خطر بالا را به صورت خطر ۵ ساله ی ابتلا به سرطان پستان مهاجم به اندازه ی ۱.۶۶% و یا بالاتر تعریف می کنند.(همانطور که به وسیله ی مطالعه ی پیشگیری سرطان پستان(BCPT) تعریف شد.) با این وجود، بر اساس این سطح تعریف شده، تعداد زیادی از زنان از دارو های کاهنده ی خطر سود خالصی نخواهند برد. Freedman و همکارانش جداول خطری منتشر کردند که در بردارنده ی تخمین های BCPT از خطر سرطان پستان زنان به همراه سن، نژاد و قومیت و وجود یا عدم وجود رحم در آنان بود. USPSTF بر اساس جداول منفعت_خطر Freedman برای زنان ۵۰ ساله یا مسن تر(Figures 2 to 5) نتیجه گیری می کند که تعداد زیادی از زنان با خطر تخمینی ۵ ساله ی ابتلا به سرطان پستان ۳% یا بالاتر، احتمالا فوایدی بیشتر از مضرات از مصرف تاموکسیفن و رالوکسیفن خواهند برد، هرچند ذکر این نکته نیز لازم است که تعادل بین فواید و مضرات به سن، نژاد و قومیت، دارو های مصرف شده و داشتن و نداشتن رحم نیز وابسته است.
ارزیابی خطر عوارض جانبی:
به طور کلی، زنان جوان تر که هیچ فاکتور مستعد کننده برای ترومبوامبولی ندارند، به دنبال مصرف دارو های کاهنده ی خطر ابتلا به سرطان پستان با احتمال کمتری دچار VTE(ترومبوامبولی وریدی) خواهند شد. زنان با سابقه ی شخصی یا خانوادگی ابتلا به VTE در معرض خطر بالاتری برای این عارضه ی جانبی قرار دارند.
زنان بدون رحم، در معرض خطر سرطان اندومتر ناشی از مصرف تاموکسیفن قرار ندارند اما زنانی که رحم دارند، باید حتما قبل از شروع مصرف تاموکسیفن یک معاینه ی پایه ای زنان زایمان داشته باشند و پس از درمان نیز به صورت منظم پیگیری شوند.
Recommendation: Medications for Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women
Specific Recommendation: Breast Cancer: Preventive Medications — Women Not at Increased Risk
The USPSTF recommends against the routine use of medications, such as tamoxifen or raloxifene, for risk reduction of primary breast cancer in women who are not at increased risk for breast cancer.
Assessment of Breast Cancer Risk
If a family history of breast cancer or a personal history of breast biopsy is found during the usual patient assessment, clinicians may consider further evaluation using a breast cancer risk assessment tool. Risk assessment tools specifically for family history of breast cancer are available elsewhere (www.uspreventiveservicestaskforce.org). The National Cancer Institute has developed a Breast Cancer Risk Assessment Tool (available at www.cancer.gov/bcrisktool) that is based on the Gail model and estimates the 5-year incidence of invasive breast cancer in women on the basis of characteristics entered into a risk calculator. This tool helps identify women who may be at increased risk for the disease. Other risk assessment models have been developed by the Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC), Rosner and Colditz, Chlebowski, Tyrer and Cuzick, and others. Examples of risk factors elicited by risk assessment tools include patient age, race or ethnicity, age at menarche, age at first live childbirth, personal history of DCIS or LCIS, number of first-degree relatives with breast cancer, personal history of breast biopsy, body mass index, menopause status or age, breast density, estrogen and progestin use, smoking, alcohol use, physical activity, and diet. These models are not recommended for use in women with a personal history of breast cancer, a history of radiation treatment to the chest, or a possible family history of mutations in the BRCA1or BRCA2 genes. Only a small fraction of women are at increased risk for breast cancer. Most who are at increased risk will not develop the disease, and most cases will arise in women who are not identified as being at increased risk. Risk assessment should be repeated when there is a significant change in breast cancer risk factors. There is no single cutoff for defining increased risk. Most clinical trials defined increased risk as a 5-year risk for invasive breast cancer of 1.66% or greater, as determined by the BCPT (Breast Cancer Prevention Trial). At this cutoff, however, many women would not have a net benefit from risk-reducing medications. Freedman and colleagues developed risk tables that incorporate the BCPT estimate of a woman’s breast cancer risk as well as her age, race or ethnicity, and presence of uterus. On the basis of the Freedman risk–benefit tables for women aged 50 years or older (Figures 2 to 5), the USPSTF concludes that many women with an estimated 5-year breast cancer risk of 3% or greater are likely to have more benefit than harm from using tamoxifen or raloxifene, although the balance depends on age, race or ethnicity, the medication used, and whether the patient has a uterus.
Assessment of Risk for Adverse Effects
In general, women taking medications for breast cancer risk reduction are less likely to experience a VTE if they are younger and have no other predisposition to thromboembolic events. Women with a personal or family history of venous thromboembolism are at higher risk for these adverse effects. Women without a uterus are not at risk for tamoxifen-related endometrial cancer. Women with a uterus should have a baseline gynecologic examination prior to starting tamoxifen, with regular followup after the end of treatment.