مصرف استاتین ها به منظور پیشگیری اولیه از بیماری های قلبی-عروقی در افراد بدون سابقه بیماری قلبی-عروقی که ۷۶ سال یا بیشتر دارند. (دارو های پیشگیری کننده)
درجه بندی: I
توصیه های اختصاصی:
USPSTF به این نتیجه رسیده است که شواهد موجود، برای ارزیابی تعادل میان فواید و مضرات شروع مصرف استاتین با هدف پیشگیری اولیه از ایجاد یک رخ داد قلبی_عروقی و مرگ و میر ناشی از آن در افراد مسن تر از ۷۶ سال بدون سابقه ی حمله قلبی یا سکته ی مغزی، کافی نیست.
ملاحظات لازم برای انجام پیشگیری:
برای تعیین اینکه آیا یک بیمار کاندید شروع مصرف استاتین هست یا نیست، پزشک باید در ابتدا خطر ابتلای بیمار به یک رخداد قلبی_عروقی(CVD) در آینده را تعیین کند. با این وجود، توانایی پزشکان برای تشخیص دقیق خطر حقیقی یک بیمار ناقص است زیرا در مطالعات آینده نگر چندگانه ی اعتبار سنجی خارجی نشان داده شده که بهترین ابراز تخمین خطری که در حال حاضر موجود است،(که از معادلات همسان ادغام یافته ی گایدلاین های ارزیابی خطر دانشکده ی قلب آمریکا(ACC) و انجمن قلب آمریکا(AHA) استفاده می کند) خطر واقعی را بیش از حد نشان می دهد. دلیل این ارزیابی بیش از حد هنوز نامشخص است. معادلات همسان ادغام یافته از مطالعات آینده نگر داوطلبین که در دهه ی ۹۰ میلادی انجام شد به دست آمده است و ممکن است برای جمعیت امروزی تر و متفاوت حال حاضر قابل تعمیم نباشد. علاوه بر این، هیچ کدام از مطالعات انجام شده برای بررسی اثر استاتین، بیماران را بر اساس آستانه های خطر مشخص محاسبه شده با استفاده از یک ابزار تخمین خطر CVD وارد مطالعه نکردند، بلکه به جای آن داشتن حداقل یک عامل خطر برای CVD (صرف نظر از سن و جنس آن ها) را شرط ورود بیمار به مطالعه دانستند.
از آنجایی که معادلات همسان ادغام یافته فاقد دقت لازم هستند، ابزار تخمین خطر باید به عنوان نقطه ی شروعی برای گفت و گو با بیمار در رابطه با میزان تمایل او به مصرف مادام العمر استاتین مورد استفاده قرار گیرد. احتمال اینکه یک بیمار تا چه اندازه از مصرف استاتین سود خواهد برد به خطر مطلق اولیه برای رخ دادن یک حادثه ی قلبی_عروقی برای او در آینده، بستگی دارد؛ اما اندازه ی این خطر به وسیله ی یک ابزار تخمین خطر غیر دقیق که در حال حاضر در دسترس است ارزیابی می شود بنابراین، پزشک باید با بیمار خود در رابطه با خطر بالقوه ی رخ دادن یک حادثه ی قلبی_عروقی(CVD) و فواید و مضرات قابل انتظار مصرف استاتین به بحث و گفت و گو بپردازد. ممکن است برای بیمارانی که برای آن ها ارزش منافع احتمالی مصرف استاتین از مضرات و زحمت روزانه و مادام العمر آن بیشتر است تصمیم به شروع مصرف استاتین با هدف کاهش خطر ابتلا به CVD گرفت.
USPSTF چندین توصیه ی دیگر در رابطه با پیشگیری از بیماری های قلبی_عروقی در بزرگسالان دارد. (برای دیدن آن ها از قسمت سایر رویکرد های پیشگیری بازدید کنید.)
جمعیت بیماران تحت بررسی:
این توصیه برای افراد بزرگتر از ۴۰ سال و بدون سابقه ی بیماری های قلبی_عروقی است که در حال حاضر علامت و نشانه ای از CVD نیز ندارند صدق می کند.( برای مثال بیماری عروق کرونر علامت دار و یا سکته ی مغزی به دنبال کاهش اکسیژن رسانی). بعضی از افراد در این گروه ممکن است تغییرات اترواسکلروزی تشخیص داده نشده داشته باشند؛ برای رسیدن اهداف این توصیه، USPSTF این افراد را کاندید مداخله ی پیشگیرانه ی اولیه می داند.
این توصیه برای بزرگسالانی که سطح کلسترول LDL آن ها بالاتر از ۱۹۰mg/dl است(برای تبدیل این واحد به mmol/L باید آن را در ۰.۰۲۵۹ ضرب کرد.) و یا مورد شناخته شده ی کلسترول خون بالای فامیلی هستند صدق نمی کند. کلسترول خون این افراد بسیار بالا در نظر گرفته می شود و ممکن است نیازمند مصرف استاتین باشند.
زمان و تناوب مصرف استاتین:
در حال حاضر در این رابطه هیچ اطلاعاتی در دست نیست.
عوامل خطر CVD:
با توجه به اهداف این توصیه، اختلال سطح چربی خون با سطح کلسترول LDL بیشتر از ۱۳۰ mg/dl و سطح کلسترول HDL کمتر از ۴۰mg/dl تعریف می شود. (برای تبدیل این واحد به mmol/L باید آن را در ۰.۰۲۵۹ ضرب کرد.)
اکثر مشارکت کنندگان وارد شده در مطالعات مصرف استاتین برای پیشگیری از بیماری های قلبی_عروقی سطح کلسترول LDL بین ۱۳۰ تا ۱۹۰ داشتند و همچنین ابتلا به دیابت، فشار خون بالا و مصرف سیگار در میان آن ها امری معمول بود.
معمولا افراد با سطح کلسترول LDL بالاتر از ۱۹۰ از مطالعات کنار گذاشته شدند زیرا دادن تصادفی دارونما به آن ها(اگر به صورت تصادفی در گروه دارونما قرا می گرفتند.) مناسب نبود و ممکن بود خطرناک باشد. بنابراین این توصیه ها قابل تعمیم به افرادی که سطح کلسترول خون آن ها بسیار بالاست(برای مثال کلسترول LDL بیشتر از ۱۹۰) و یا کلسترول خون بالای فامیلی دارند، نیست.(به همان علت خروج افراد با کلسترول بسیار بالا از مطالعات.)
Recommendation: Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults
Specific Recommendation: Statin Use for the Primary Prevention of CVD: Preventive Medication — Adults 76 years and older with no history of CVD
The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of initiating statin use for the primary prevention of CVD events and mortality in adults 76 years and older without a history of heart attack or stroke.
Considerations for Implementation
To determine whether a patient is a candidate for statin therapy, clinicians must first determine the patient’s risk of having a future CVD event. However, clinicians’ ability to accurately identify a patient’s true risk is imperfect, because the best currently available risk estimation tool, which uses the Pooled Cohort Equations from the 2013 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on the assessment of cardiovascular risk,۱ has been shown to overestimate actual risk in multiple external validation cohorts.۲-۴ The reasons for this possible overestimation are still unclear. The Pooled Cohort Equations were derived from prospective cohorts of volunteers from studies conducted in the 1990s and may not be generalizable to a more contemporary and diverse patient population seen in current clinical practice. Furthermore, no statin clinical trials enrolled patients based on a specific risk threshold calculated using a CVD risk prediction tool; rather, patients had 1 or more CVD risk factors other than age and sex as a requirement for trial enrollment.
Because the Pooled Cohort Equations lack precision, the risk estimation tool should be used as a starting point to discuss with patients their desire for lifelong statin therapy. The likelihood that a patient will benefit from statin use depends on his or her absolute baseline risk of having a future CVD event, a risk estimation that is imprecise based on the currently available risk estimation tool. Thus, clinicians should discuss with patients the potential risk of having a CVD event and the expected benefits and harms of statin use. Patients who place a higher value on the potential benefits than on the potential harms and inconvenience of taking a daily medication may choose to initiate statin use for reduction of CVD risk. The USPSTF has made several other recommendations relevant to the prevention of CVD in adults (see the “Other Approaches to Prevention” section).
Patient Population Under Consideration
These recommendations apply to adults 40 years and older without a history of CVD who do not have current signs and symptoms of CVD (ie, symptomatic coronary artery disease or ischemic stroke). Some individuals in this group may have undetected, asymptomatic atherosclerotic changes; for the purposes of this recommendation statement, the USPSTF considers these persons to be candidates for primary prevention interventions. These recommendations do not apply to adults with a low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) level greater than 190 mg/dL (to convert LDL-C values to mmol/L, multiply by 0.0259) or known familial hypercholesterolemia; these persons are considered to have very high cholesterol levels and may require statin use.
Risk Factors for CVD
For the purposes of this recommendation, dyslipidemia is defined as an LDL-C level greater than 130 mg/dL or a high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) level less than 40 mg/dL (to convert HDL-C values to mmol/L, multiply by 0.0259). Most participants enrolled in trials of statin use for the prevention of CVD had an LDL-C level of 130 to 190 mg/dL or a diabetes diagnosis; hypertension and smoking were also common among trial participants.۶ Persons with an LDL-C level greater than 190 mg/dL were usually excluded from trial participation, as it was not considered appropriate to randomly assign them to placebo. Thus, these recommendations do not pertain to persons with very high cholesterol levels (ie, LDL-C >190 mg/dL) or familial hypercholesterolemia, as they were excluded from most prevention trials.